Inscripció

Nom

Cognoms

Data de naixament

Telèfon de contacte

Correu electrònic

Targeta sanitària (TIS)

Data diagnòstic

Observacions clíniques

Pròtesis Mastectomia Linfedema Quimioteràpia prèvia Quimioteràpia activa Radioteràpia Tractament hormonal

Professional sanitari que inscriu

Centre de salut de referència

Dies d'activitat Quins dies assistiran a l'activitat.

Dilluns Divendres Ambdós

Observacions a tenir en compte

Esports