Inscripció - Activa't contra el càncer de mama

Nom

Cognoms

Data de naixement

Telèfon de contacte

Targeta sanitària (TIS)

Data diagnòstic

Observacions clíniques

Pròtesis Mastectomia Linfedema Quimioteràpia prèvia Qiomioteràpia activa Radioteràpia Tractament hotmonal

Professional sanitari que inscriu

Centre de salut de referència

Dies d'activitat Quins dies assistiran a l'activitat.

Dilluns Dimecres Divendres

Observacions a tenir en compte

Esports